Elektroterapija
Elektroterapija
Elektrostimulacija srca je postupak umjetnog izazivanja srčanog električnog impulsa pomoću vanjskog uređaja zvanog elektrostimulator (eng. pacemaker). Elektrostimulatori, poznati i kao pacemakeri, su mali, baterijom pokretani medicinski uređaji koji reguliraju srčani ritam kod pacijenata sa različitim srčanim poremećajima. U slučaju sporoga rada srca proizvode i isporučuju vlastiti električni impuls putem elektroda koje se kroz krvnu žilu postavljaju na tipičnu poziciju u unutrašnjosti srca. Ovi uređaji imaju ključnu ulogu u poboljšanju kvalitete života, sprečavanju ozbiljnih komplikacija srčanih aritmija i smanjenju rizika od iznenadne srčane smrti. U Kliničkoj bolnici Merkur provodi se uz konvencionalnu stimulaciju i stimulacija provodnog sustava te se implantiraju i uređaji za praćenje srčanog ritma – implantabilni loop recorderi.
Kardioverter defibrilatori (eng. Implantable cardioverter defibrillator – ICD) detektiraju i prekidaju životno ugrožavajuće aritmije isporukom električnog šoka. Uređaji za srčanu resinkronizacijsku terapiju (eng. Cardiac resynchronization therapy – CRT) usklađuju rad srčanih klijetki sa ciljem poboljšanja srčane funkcije u sklopu liječenja srčanog zatajenja.
Približne dimenzije danas ugrađivanih elektrostimulatora su oko 47 mm visine, 50 mm širine i 6 mm debljine dok su posebni uređaji poput kardioverter defibrilatora i uređaja za srčanu resinkronizacijsku terapiju nešto većih dimenzija (visina do oko 80 mm, širina do oko 51 mm, debljina do oko 14 mm), no postupak implantacije je isti.
Indikacije za ugradnju elektrostimulatora
Elektrostimulatori se najčešće implantiraju kod pacijenata sa poremećajem provođenja električnog impulsa u srcu koji rezultiraju usporenim radom srca i simptomima poput slabosti, vrtoglavice i gubitkom svijesti. Najčešće indikacije za implantaciju su:
- Bolest sinusnog čvora – smanjen broj otkucaja srca uslijed disfunkcije sinusnog čvora što može uzrokovati umor, vrtoglavicu i gubitak svijesti. Elektrostimulator pomaže u održavanju odgovarajuće brzine otkucaja srca.
- Sinus bradikardija
- Tahikardija – bradikardija sindrom
- Kronotropna inkompetencija
- Sinus pauza > 3 sekunde
- Sinoatrijski blok
- Atrioventrikularni blok – poremećaj koji spriječava normalan prijenos električnih impulsa između pretklijetki i klijetki. Elektrostimulator omogućava normalnu koordinaciju srčanog ritma, čime se izbjegava usporeni rada srca.
- AV blok 2. stupnja Mobitz II tip
- AV blok visokog stupnja
- Kompletni AV blok
- Permanentna fibrilacija atrija sa simptomatskom bradikardijom
Indikacija za ugradnju kardioverter-defibrilatora
- Primarna prevencija iznenadne srčane smrti kod pacijenata sa bolesti srčanog mišića i posljedične teško narušene srčane funkcije
- Sekundarna prevencija iznenadne srčane smrti kod pacijenata koji su doživjeli životno ugrožavajuću aritmiju uz podložeću strukturnu ili električnu bolest srca
Indikacija za ugradnju uređaja za srčanu resinkronizacijsku terapiju
- Simptomatsko srčano zatajenje sa narušenom srčanom funkcijom i blokom provođenja najčešće lijeve grane – kod pacijenata sa srčanom slabosti i smanjenom funkcijom lijeve klijetke može se koristiti posebna vrsta elektrostimulatora poznata kao uređaj za resinkronizaciju srca. Ovi uređaji poboljšavaju koordinaciju između srčanih komora i poboljšavaju efikasnost pumpanja krvi.
Upute za pacijente
Osoba kojoj se ugrađuje elektrostimulator treba:
- donijeti cjelokupnu kardiološku medicinsku dokumentaciju
- donijeti valjan popis lijekova koje uzima
- donijeti svježe laboratorijske nalaze (kompletna krvna slika, koagulacijski parametri, elektroliti, parametri bubrežne funkcije, CRP)
- biti bez znakova infekcije ili povišene tjelesne temperature najmanje 24 h
- prekinuti primjenu antikoagulantne terapije po preporuci kardiologa
POSTUPNIK PRIJE PROCEDURE
Preproceduralna priprema pacijenta kojemu se ugrađuje elektrostimulator uključuje:
- brijanje prsa, ako je potrebno
- snimanje EKG-a
- postavljanje intravenske kanile u perifernu venu na obje ruke (najčešće podlaktična ili kubitalna vena)
- davanje antibiotika u sklopu profilakse/spriječavanja infekcije
Postupak implantacije
Postupak implantacije elektrostimulatora izvodi se u sterilnim uvjetima angiološke sale pod lokalnom anestezijom. Prosječno trajanje procedure je oko jedan do dva sata, ovisno o vrsti uređaja koji se implantira. Procedura se može podijeliti na nekoliko koraka:
- Priprema pacijenta – nakon smještanja na operativni stol, pacijent se spaja na sustav kontinuiranog nadzora vitalnih funkcija. Zatim se uz primjenu jodnog kontrasta učini venografija tj snimanje položaja, tijeka i prohodnosti vene koju se želi punktirati. Tijekom procedure provodi se kontinuirano monitoriranje srčanog ritma (elektrokardiogram), krvnoga tlaka i saturacije periferne krvi kisikom.
- Priprema mjesta implantacije – nakon sterilnog pranja i prekrivanja operativnog polja, pacijentu se daje lokalna anestezija u području gdje će se elektrostimulator implantirati, najčešće ispod ključne kosti.
- Punkcija pristupne krvne žile – standardni vaskularni pristup u našoj ustanovi je punkcija aksilarne i potključne vene pomoću punkcijske igle i zakrivljene atraumatske žice tzv Seldingerovom tehnikom pod kontrolom ultrazvuka i dijaskopije.
- Uvođenje elektroda – pod kontrolom rentgena, elektrode se postavljaju na odgovarajuće mjesto u srcu nakon pristupa pazušnoj ili potključnoj veni. Ovisno o tipu elektrostimulacije postavljaju se konvencionalno u desnu klijetku ili u desnu pretklijetku i desnu klijetku, odnosno, u slučaju stimulacije provodnog sustava (engl. CSP – conduction system pacing), duboko u interventrikulski septum.
- Povezivanje sa generatorom – Elektrode se zatim povezuju sa generatorom impulsa koji se postavlja ispod kože, obično ispod ključne kosti. Generator je uređaj koji proizvodi električne impulse potrebne za stimulaciju srca.
- Testiranje uređaja – Nakon postavljanja, uređaj se testira kako bi se potvrdila pravilna funkcija, uključujući odgovarajuće razine impulsa i reakciju srca.
- Zatvaranje reza – postupak se završava kirurškim zatvaranjem lože, kože i potkožja u području reza resorptivnim ili neresorptivnim šavima.
Komplikacije implantacije
Iako je implantacija elektrostimulatora rutinska procedura, kao i kod svih invazivnih postupaka, postoji rizik od komplikacija. Najčešće komplikacije uključuju:
- Infekcija na mjestu implantacije – Infekcija može nastati na mjestu gdje je uređaj implantiran, a u nekim slučajevima može biti potrebno uklanjanje uređaja i dodatno liječenje antibioticima.
- Krvarenje ili hematom – Može doći do nakupljanja krvi na mjestu implantacije, posebno kod pacijenata sa poremećajem koagulacije ili onih koji koriste antikoagulantnu terapiju.
- Pomicanje elektroda – U nekim slučajevima, elektrode se mogu pomaknuti sa mjesta gdje su postavljene, što može zahtijevati dodatnu intervenciju za korekciju položaja.
- Pneumotoraks – Prilikom uvođenja elektroda, može doći do ozljede pluća koje rezultira stanjem u kojem zrak ulazi u prostor između pluća i prsnog koša gdje se normalne ne nalazi. U slučaju većeg pneumotoraksa, potrebna je hitna intervencija sa postavljanjem torakalnog drena.
- Alergijske reakcije – Neki pacijenti mogu razviti alergijske reakcije na lijekove ili antibakterijska sredstva koji se koriste tokom procedure.
POSTUPNIK NAKON PROCEDURE
Postproceduralni tijek pacijenta kojemu je ugrađen elektrostimulator uključuje:
- strogo mirovanje rukom u periodu od 7-14 dana uz moguću kompresiju mjesta implantacije pijeskom tijekom hospitalizacije
- snimanje kontrolnog RTG srca i pluća
- testiranje rada uređaja
- vađenje neresorptivnih šava za 7-10 dana od implantacije
- kontrola po preporuci vodećeg kardiologa
